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中山醫學大學附設醫院(生殖中心)-人工生殖技術施 術補助資格預填表
此表單資料僅預先幫您系統建檔，請夫妻雙方於7/1以後來醫院簽名、繳交證件、蓋印章，來完成完整的補助申請!
110年7月1日起，不孕症夫妻之試管嬰兒療程試用之補助資格為:
1、夫妻雙方有其中一位為中華民國國籍
2、妻子年齡在申請日當月不超過45歲
3、夫妻被診斷為不孕症，須接受體外受精人工生殖技術
4、僅適用110年7月1日起開始之療程
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* Indicates required question
1. 妻-姓名
*
Your answer
2. 妻-出生日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
3. 妻-身分證號
*
Your answer
4. 妻-電話
*
Your answer
5. 主要電子郵件 (夫或妻)
*
Your answer
6. 妻-身分證詳細資料 (1.發證日期 2. 發證地點 3. 初發/補發/換發)
*
Your answer
7. 夫-姓名
*
Your answer
8. 夫-出生日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
9. 夫-身分證統一編號/外籍統一證號或護照號碼
*
Your answer
10. 夫-電話
Your answer
11. 夫-身分證詳細資料 (1.發證日期 2. 發證地點 3. 初發/補發/換發)
Your answer
12. 夫妻戶籍地 (請填寫郵遞區號6碼+完整地址)
*
Your answer
13. 夫妻現居地 (請填寫郵遞區號6碼+完整地址)
*
Your answer
14. 不孕原因 (如果填選項5,在其他欄填上原因)
*
1.輸卵管因素
2. 卵巢因素
3. 子宮內膜異位症
4. 其他子宮因素選項
5. 其他女性因素
6. 男性因素
7. 多種因素/2種以上不孕原因
8. 不明原因
Other:
15. 本次申請補助次數(首次申請/第___次申請)
*
首次申請
第二次
第三次
第四次
第五次
第六次
Other:
16. 受術妻第1次申請補助之年齡
*
Your answer
17. 受術妻已生育幾胎
*
0胎
2胎
3胎
4胎
5胎
6胎
Other:
18. 是否為低收入戶或中低收入戶?
*
Your answer
19. 是否曾於其他機構申請本次補助
*
是，請接續下提
否，請跳過下提
Other:
20. 承19題。勾選"是"
放棄其他機構之補助申請案編號
不放棄其他機構之補助申請案編號，但後續施行療程改由本次申請之人工生殖機構執行
Other:
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